jueves, 26 de noviembre de 2015

¿LA RECOMENDACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO EN GESTANTES SIRVE PARA ALGO?



Se ha publicado en el BMJ un estudio poblacional del cual se deduce que la existencia de una Recomendación de la toma de ácido fólico en la etapa preconcepcional y en el primer trimestre del embarazo no se ha acompañado de un descenso poblacional de defectos del tubo neural: Long term trends in prevalence of neural tube defects in Europe: population based study

Ante esto se me ocurren distintas conclusiones, a discutir:

- A pesar de estar recomendado, las gestantes y las mujeres en fase preconcepcional no se toman el ácido fólico.
- La toma de ácido fólico no produce el efecto deseado en la incidencia de patología del tubo neural.
- Dado que no sabemos ni cuando ni como se toman las mujeres el ácido fólico no podemos extraer conclusiones sobre si la toma de ácido fólico disminuye la incidencia de los defectos del tubo neural.
- No podemos extraer conclusiones poblacionales sobre recomendaciones generales.

Deberemos seguir observando más datos para llegar a una conclusión definitiva.

sábado, 21 de noviembre de 2015

Antibióticos: Necesarios pero peligrosos



Esta semana se está celebrando a nivel mundial la I SEMANA DE CONCIENCIACIÓN SOBRE LOS ANTIBIÓTICOS, cuyo objetivo es fomentar la sensibilización sobre la resistencia mundial a los antibióticos y alentar las mejores prácticas entre el público en general, los profesionales de la salud y las instancias normativas para evitar que la resistencia a los antibióticos siga manifestándose y propagándose.

La resistencia a los antibióticos es algo preocupante y sobre la que hay mucho que hacer, pero también debemos recordar que el uso inadecuado de antibióticos, ademas de producir aumento de resistencias produce efectos secundarios en los pacientes.

Esto se observa en el Estudio publicado en BMJ: Fluoroquinolones and collagen associated severe adverse events: a longitudinal cohort study. El objetivo del estudio era estudiar la posible relación de las fluorquinolonas con las roturas tendinosas, el desprendimiento de retina y los aneurismas de aorta.

El estudio concluye que la utilización de fluorquinolonas se asocia a un incremento de las rupturas tendinosas y que también puede contribuir a la aparición de aneurismas aórticos.

Conclusión: los antibióticos debemos usarlos cuando se necesitan, el tiempo que se necesitan. Si los usamos sin control aumentamos resistencias y efectos secundarios.

jueves, 19 de noviembre de 2015

Los MIR NO SON ESTUDIANTES



Hoy 19 de Noviembre ha sido noticia en algún periódico de tirada nacional y estaba muy visible en la versión web del periódico la siguiente noticia: Rebelión (y victoria) de los Mir

En esta noticia se hacen eco de que "El Ministerio de Sanidad ha emitido una resolución prohibiendo que los Mir (Médicos Internos Residentes) realicen las guardias a las que le sometía la gerencia del hospital de Denia (que trabaja con una concesión de la Generalitat) porque, hasta la fecha, sufrían tanta carga de trabajo que carecían del tiempo necesario para la formación que impone su condición de "estudiantes"".


O yo me he perdido, o LOS MIR NO SON ESTUDIANTES

Los residentes firman con sus hospitales o sus Distritos de Atención Primaria de referencia un CONTRATO LABORAL, que viene explicitado en el Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud.

Este Decreto tiene por objeto regular la relación laboral de carácter especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud, de conformidad con lo previsto en el artículo 20.3.f) y en la disposición adicional primera de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.

En el artículo 4 de este Decreto aparecen los derechos y deberes de los MIR, siendo los deberes los siguientes:

  Realizar todo el programa de formación con dedicación a tiempo completo, sin compatibilizarlo con cualquier otra actividad en los términos establecidos en el artículo 20.3.a) de la Ley 44/2003.
       Formarse siguiendo las instrucciones de su tutor y del personal sanitario y de los órganos unipersonales y colegiados de dirección y docentes que, coordinadamente, se encargan del buen funcionamiento del centro y del desarrollo del programa de formación de la especialidad correspondiente.
   Conocer y cumplir los reglamentos y normas de funcionamiento aplicables en las instituciones que integran la unidad docente, especialmente en lo que se refiere a los derechos del paciente.
   Prestar personalmente los servicios y realizar las tareas asistenciales que establezca el correspondiente programa de formación y la organización funcional del centro, para adquirir la competencia profesional relativa a la especialidad y también contribuir a los fines propios de la institución sanitaria.
       Utilizar racionalmente los recursos en beneficio del paciente y evitar su uso ilegítimo para su propio provecho o de terceras personas.


Los residentes son personal laboral con labor asistencial (no estudiantes en prácticas) y, algo importante, COBRAN POR ELLO.
Entre todos les pagamos un sueldo para que se formen en su respectiva especialidad y para que al tiempo que se forman realicen una labor asistencial, muy importante para el Sistema Sanitario Público que los está formando.
Por supuesto, que si en algún centro no se están cumpliendo las normas para la correcta formación de nuestros residentes, debe denunciarse, y, si es preciso retirarle la formación a ese centro, pero sin olvidarnos de lo que somos en cada momento y de nuestras responsabilidades para con el Sistema Sanitario Público para el que trabajamos y para con el paciente, que es al final lo más importante de nuestra profesión.



miércoles, 18 de noviembre de 2015

TODOS SOMOS RESPONSABLES



Durante esta semana se está celebrando la Primera Semana mundial de concienciación sobre los antibióticos, cuyo objetivo es reducir las resistencias a los antibióticos a nivel mundial.




Muchos somos los responsables de este aumento de la resistencias:
- Los profesionales que indicamos antibióticos en cuadros clínicos que no los precisan.
- Los pacientes, que se automedican con antibióticos ante cuadros de origen viral y donde no es necesario.
- Las organizaciones gubernamentales y sanitarias que permiten que se realice un uso inadecuado de antibióticos tanto en personas como en animales.







Todos debemos poner de nuestra parte para disminuir el problema y si no es con el trabajo de todos en pocos años tendremos un problema de salud de difícil solución.

viernes, 13 de noviembre de 2015

¡Que dura es a veces la Medicina!

En la anterior entrada hablaba de lo difícil que es la Medicina de Familia. Hoy en la consulta la Medicina me ha recordado que, además de difícil, también puede ser muy dura.

¿Cómo se le dice a un paciente que acude por un cuadro de perdida de peso de unas semanas de evolución que tiene una cáncer y que según las pruebas está en una fase avanzada?. 
Y, ¿cómo te sentirías si después de hacerlo, lo primero que te transmiten es su agradecimiento?

Hoy me he acordado de un texto que releo frecuentemente y que recomiendo a residentes y estudiantes y que se atribuye a Esculapio:

"...Tu vida transcurrirá como a la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas, entre los duelos y la hipocresía que calcula a la cabecera de los agonizantes: la raza humana es un Prometeo desgarrado por los buitres. Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egoísmo humano. Ni siquiera encontrarás apoyo entre los médicos, que se hacen sorda guerra por interés o por orgullo.Únicamente la conciencia de aliviar males podrá sostenerte en tus fatigas. Piensa mientras estás a tiempo; pero si, indiferente a la fortuna, a los placeres de la juventud; si sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, tienes un alma bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas bien pagado con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, o con la paz de un moribundo a quien le ocultas la llegada de su muerte: si ansías conocer, penetrar todo lo trágico de su destino, entonces sí… ¡Hazte médico, hijo mío!”

SI; QUIERO SEGUIR SIENDO MÉDICO DE FAMILIA 

domingo, 8 de noviembre de 2015

LA MEDICINA DE FAMILIA ES MUY DIFICIL

Muchas personas, entre ellas muchos compañeros especialistas hospitalarios, pueden pensar que es muy fácil ser médico de familia, ya que nos limitamos a diagnosticar las patologías fáciles y si tenemos dudas solicitamos a los compañeros del hospital que ellos lleguen al diagnóstico o mejoren el tratamiento. ¡Nada más lejos de la realidad!.

La semana pasada, comentábamos en el pequeño hueco del café lo complicado que es lo que hacemos en nuestras consultas de Medicina de Familia:


  • Lo complicado que es enfrentarnos paciente tras paciente, a la incertidumbre de tomar decisiones en pocos minutos sobre la salud de las personas, a la dificultad de hacer diagnósticos con la historia clínica y la exploración física y a indicar tratamientos asumiendo las posibles dudas que se plantean.
  • Lo complicado que es estar valorando a un paciente anciano por cuadro de hematuria postraumático y que al realizar una ecografía abdominal detectemos un aneurisma de aorta toracoabdominal.
  • Lo complicado que es ver a un paciente diabético que esta noche tuvo un "pellizco" en el pecho de 4 horas de duración con nauseas y sudación y convencerlo de que es interesante, a pesar de que el electrocardiograma no indicaba signos claros de cardiopatía isquémica aguda, que acuda al hospital para descartarla. Terminó en la UCI con más de 1900 de Troponina.
  • Lo complicado que es ver a un paciente de treinta y tantos años que acude por cuadro de tos y malestar y que tras auscultarlo y detectar una disminución del murmullo vesicular en base derecha, se le realice una Rx de Tórax y se detecte un ensanchamiento de mediatizo y derrame pleural. El paciente está siendo tratado por un Linfoma.
  • Lo complicado que es que acuda una mujer postmenopausica con un solo sangrado vaginal y que termine siendo diagnostica de cáncer de endometrio.

Ser Médico de Familia NO ES FÁCIL, pero seguro que es "lo mejor que puedo ser".

jueves, 5 de noviembre de 2015

Si no necesita control, nos olvidamos de tomarlo



En los últimos años han aparecido entre el arsenal terapéutico disponible, nuevos anticoagulantes que aportaban frente a los dicumarínicos clásicos el hecho de no tener que realizar continuos controles con sangre capilar para control del INR.

Esta ventaja para el paciente, que hacía que ya no tuviera que acudir al centro de salud cada 4 semanas (en el mejor de los casos) a realizarse una prueba que consistía en un pinchazo en el dedo para controlar el INR, puede hacer que el paciente se relaje en el cumplimiento terapéutico y deje de tomarse algún día el anticoagulante ya que no se va detectar mensualmente si no lo ha tomado.

Esto es lo que se desprende de un trabajo publicado en Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy de Noviembre de 2015: "Adherence to a Novel Oral Anticoagulant AmongPatients with Atrial Fibrillation"

El objetivo del estudio era analizar la adherencia y persistencia en el tratamiento con el anticoagulante dabigatran. 

Analizaron 2713 pacientes con diagnóstico de fabricación auricular y que llevaban más de 6 meses de tratamiento con dabigatran como único anticoagulante, y se analizó la adherencia a los 6, 9 y 12 meses.

Según los resultados el 41 % de los pacientes no cumplían criterios de buena adherencia al tratamiento a los 6 meses y el 49% no lo cumplían a los 9 y 12 meses.

Los autores concluyen que: "La no adherencia a dabigatrán fue común entre los pacientes con fibrilación auricular. Se necesitan más estudios para comprender las razones de la falta de adherencia".

martes, 3 de noviembre de 2015

Actualización Tratamiento de la HTA

Se ha publicado un nuevo Boletín INFAC, cuyo tema es uno de esos que por mucho que insistamos en el, nunca está de más un recordatorio, El Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión Arterial.


En este INFAC se presentan las principales recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico de la HTA, recogidas en la nueva actualización de la GPC de 2014, realizada con la financiación de Guiasalud, Kronikgune y el Departamento de Salud. Esta nueva versión se ha realizado con el estándar internacional GRADE para la elaboración de GPC y estará disponible en formato electrónico en la web de Osakidetza (http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85- phgpc00/es/).

¿Cuándo se recomienda el inicio del tratamiento?


Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico en las siguientes situaciones: 
  • Pacientes en estadios 2 y 3
  • Ancianos >80 años sin fragilidad (cifras >160/90 mmHg)
  • Pacientes en estadio 1:
  • Con riesgo coronario (tablas REGICOR) 10%
  • Diabéticos
  • Enfermedad cardiovascular 

¿Cuáles son las cifras objetivo de control?

En general, las cifras objetivo son PAS <140 y PAD <90 mmHg.
En el
paciente anciano (>80 años) no frágil se sugieren cifras de PAS <150 y PAD <90 mmHg


¿Qué antihipertensivo utilizar?


  • Como tratamiento de primera línea en HTA sin comorbilidad, se recomienda seleccionar un diurético tipo tiazida a dosis bajas o un calcioantagonista o un IECA; considerando el per l de efectos adversos, los costes y las preferencias del paciente.
  • Dentro de los diuréticos se sugiere el uso de clortalidona o indapamida (antes que hidroclorotiazida).
  • Los ARA II de bajo coste pueden utilizarse como alternativa a los IECA en caso de intolerancia, sobre todo debido a la tos. 
  • Cuando se requiere una asociación de antihipertensivos, para la mayor parte de los pacientes se recomienda la asociación de IECA (o ARA II) con diurético tipo tiazida o de IECA (o ARA II) con calcioantagonista.
  • En pacientes hipertensos de alto RCV, se sugiere utilizar la asociación de IECA y CA dihidropiridínico por delante de la asociación de IECA con diurético tiazídico.
  • El uso de alfabloqueantes en asociación debe reservarse para los casos en que han fracasado las demás combinaciones de fármacos. 


¿Que tratamiento utilizar para tratar la HTA en diabéticos?

Elección del tratamiento farmacológico en la diabetes sin nefropatía.

  • Los IECA y los diuréticos tipo tiazida a dosis bajas son el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes diabéticos.
  • Los ARA II son el tratamiento alternativo en caso de intolerancia a los IECA, sobre todo debido a la tos.
  • Los calcioantagonistas son el tratamiento alternativo en monoterapia.
  • No se recomienda el uso de betabloqueantes, salvo que exista otra indicación para su uso (cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca).
  • Cuando se requiera asociar dos fármacos se sugiere la asociación de IECA con calcioantagonista, por delante de la asociación de IECA con diurético tipo tiazida. Se recomienda no utilizar la asociación de IECA con ARA II. Se recomienda no añadir aliskireno a un IECA o ARA II.
Elección del tratamiento farmacológico en la diabetes con nefropatía
  • Los IECA son el tratamiento de elección en pacientes con nefropatía diabética. 
  • Los ARA II son el tratamiento alternativo en caso de intolerancia, sobre todo debido a la tos.