jueves, 28 de febrero de 2013

DESPRESCRIPCCIÓN

La polimedicación y fundamentalmente el uso inadecuado de fármacos con poca evidencia e incluso evidencia en contra son actualmente un verdadero problema de salud pública por su prevalencia y por sus consecuencias: eventos adversos, consumo de recursos...


Osakidetza ha publicado un Boletín INFAC dedicado a la Desprescripción francamente interesante.



Las situaciones en las que se puede considerar la deprescripción son diversas, priorizando las siguientes:
  • Pacientes polimedicados, especialmente ancianos.
  • Cuando los fármacos producen efectos adversos. Por ejemplo, las caídas y los trastornos cognitivos son con frecuencia efectos adversos relacionados con el uso de medicamentos en ancianos.
  • Cuando los fármacos no han demostrado eficacia en los ensayos clínicos (por ejemplo, los SYSADOA) o no son efectivos en el paciente concreto.
  • Cuando la expectativa de vida es corta, en pacientes terminales, frágiles o con demencia avanzada. En estos casos, deben reevaluarse los objetivos de los tratamientos. Los tratamientos para la hipertensión, la osteo- porosis o la dislipemia, cuyo beneficio se produce a largo plazo, tienen un valor limitado en pacientes con una expectativa de vida corta y a menudo su relación riesgo-beneficio se invierte.
  • Cuando, al revisar la medicación de forma rutinaria, se encuentran medicamentos que no son necesarios o adecuados (por ejemplo, IBP en pacientes de bajo riesgo gastrointestinal) o que han dejado de serlo, porque ha cambiado la evidencia o las características del paciente.
  • Cuando se detectan duplicidades, interacciones relevantes, errores de prescripción, medicación inadecuada o incumplimiento «responsable». 


Tabla 1. Fases del proceso de deprescripción de medicamentos según Gavilán y cols2
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Revisar
  • –  Listado completo de medicamentos
  • –  Valorar estado físico y aspectos de la persona y su contexto sociofamiliar
Analizar
  • –  Evaluar la adherencia, interacciones y efectos adversos
  • –  Valorar metas de atención, objetivos del tratamiento, esperanza de vida y tiempo hasta beneficio
Actuar
  • –  Comenzar por deprescribir fármacos inapropiados, que dañan o no se usan
  • –  Paso de escenario preventivo o modificador de la enfermedad a paliativo o sintomático
Acordar
  • –  Expectativas, creencias, preferencias
  • –  Adaptar el ritmo a las posibilidades reales
Monitorizar





  • –  Resaltar logros, valorar adherencia a la deprescripción, apoyar

–  Detectar reaparición de síntomas o agravamiento de la enfermedad de base





Tabla 3. Barreras asociadas a la deprescripción2
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Barreras del sistema sanitario y sociedad
  • –  Receta electrónica y otros métodos que reactivan automáticamente la continuidad de las prescripciones
  • –  Guías clínicas y protocolos intervencionistas
  • –  Sistemas de salud impersonales, poco centrados en los pacientes
  • –  Prescripción inducida
  • –  Sobremedicalización y mercantilización de la salud
  • –  Prescripción, íntimamente asociada al acto clínico
  • –  Múltiples profesionales involucrados en la atención del mismo paciente
Barreras del médico
  • –  Inercia sobreterapéutica
  • –  Educación médica centrada en el medicamento
  • –  Falta de destrezas para cambiar actitudes
  • –  Reticencias a cambiar medicamentos prescritos por otros facultativos
Barreras en la relación médico-paciente
  • –  No discutir posibilidades de deprescripción con el paciente/familia
  • –  No tener en cuenta la perspectiva del paciente
Barreras del paciente
  • –  Percepción de abandono
  • –  Miedos, vivencias pasadas desagradables
  • –  Resistencia a abandonar medicamentos que viene tomando durante mucho tiempo




domingo, 24 de febrero de 2013

LINAGLIPTIVA: EVALUACIÓN CADIME

El CADIME  ha publicado la Ficha de Novedad Terapéutica y el Informe de evaluación de la LINAGLIPTINA, un nuevo inhibidor de DDP-4 o gliptina autorizada para el tratamiento de la DM2.

El resumen de la FNT Es:


− Su eficacia se ha evaluado en la reducción de la HbA1c frente a placebo en monoterapia, en doble y triple terapia, con resultados de magnitud limitada (0,6%), inferiores a los de metformina, sulfonilureas y pioglitazona (1%)y similar a la de otras gliptinas (0,6-0,7%). En terapia doble con metformina, resultó no inferior a glimepirida más metformina, aunque estadísticamente fue inferior.

− No ha demostrado reducir las complicaciones micro y macrovasculares asociadas a la DM2.

− Su perfil de seguridad no está suficientemente establecido, siendo necesario evaluar los posibles efectos relacionados con el sistema inmunitario (infecciones, lesiones cutáneas, etc.), los efectos sobre el riesgo cardiovascular y el riesgo de desarrollar pancreatitis.

RECOMENDACIONES CLAVE:

− Cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes para conseguir un control glucémico adecuado, metformina, sulfonilureas (gliclazida, glimepirida o glipizida) e insulina constituyen el tratamiento de primera y segunda elección recomendado por las guías de práctica clínica (GPC). Las gliptinas se consideran alternativas para pacientes individualizados, en situaciones en las que el medicamento de elección esté contraindicado o no se tolere.

− No se dispone de evidencias de que linagliptina ofrezca ventajas clínicamente significativas respecto al resto de antidiabéticos orales en cuanto a su eficacia y su seguridad a largo plazo es aún desconocida; por lo que no supone un avance frente a las alternativas terapéuticas disponibles en el tratamiento de la DM2.

DENOSUMAB Y RIESGO DE FRACTURAS DE FÉMUR

En la web de la AEMPS, esta disponible carta dirigida a profesionales, avisando del riesgo de fracturas atípicas de fémur con DENOSUMAB (Prolia).

Las recomendaciones a los profesionales son:

  • -  Durante el tratamiento con Prolia®, se debe aconsejar a los pacientes que comuniquen cualquier dolor nuevo o inusual en muslo, cadera o ingle. Los pacientes que presenten dichos síntomas deberán ser valorados para descartar una fractura femoral incompleta.
  • -  A los pacientes tratados con denosumab que hayan sufrido una fractura diafisaria de fémur se les debe examinar el fémur contralateral.
  • -  Mientras son evaluados, debe considerarse la interrupción del tratamiento con denosumab en los pacientes a los que se sospecha que puedan presentar una fractura atípica de fémur. Se debe realizar de forma individualizada una valoración sobre los riesgos y beneficios del tratamiento. 

domingo, 17 de febrero de 2013

FÁRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL

La Asociación Australiana de Médicos de Familia (Australian Family Physician) ha publicado una revisión de fármacos a revisar y a utilizar con precaución en pacientes ancianos con insuficiencia renal crónica: Prescribing for older people with chronic renal impairment

Table 1. Medicines that may accumulate and require renal function monitoring*
Analgesics Genitourinary Anticoagulant Endocrine
Codeine Solifenacin# Dabigatran Glibenclamide
Hydromorphone Sildenafil Enoxaparin Glimepiride
Morphine Tadalafil Rivaroxaban Gliptins (saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin)
Oxycodone Tolterodine# Metformin
Tramadol Vardenafil
Neurological Psychotropic Cardiovascular Gastrointestinal
Baclofen Acamprosate ACEIsH2-antagonists
Gabapentin Amisulpride ARBs
Galantamine Benzodiazepines Atenolol Musculoskeletal
Levetiracetam Bupropion Bisoprolol Allopurinol
Memantine Desvenlafaxine Digoxin Bisphosphonates
Methysergide Duloxetine Fenofibrate Colchicine
Pramipexole Lithium Strontium ranelate
Pregabalin Paliperidone Teriparatide
Topiramate Reboxetine
Varenicline Venlafaxine
* This list does not include antibiotic, antifungal or antiviral medicines, or those medicines predominately used in the hospital setting
# Not available on the PBS/RPBS
† Use in renal impairment may increase the risk of hyperkalaemia; monitor potassium levels
Reproduced with permission Veterans’ MATES Therapeutic Brief 30. Available at
www.veteransmates.net.au

Table 2. Medicines associated with renal func- tion decline or nephrotoxicity
ACEIs*
ARBs*
Bisphosphonates Frusemide# H2-antagonists NSAIDs/COX-2 inhibitors Penicillamine
Proton pump inhibitors
* Use in renal impairment may increase the risk of hyperkalaemia; monitor potassium levels
# Higher doses are often required in renal impairment and may cause decline in renal function; monitor electrolytes
† Acute interstitial nephritis is a very rare adverse effect of proton-pump inhibitors
Reproduced with permission Veterans’ MATES Therapeutic Brief 30. Available at www.veteransmates. net.au

FÁRMACOS EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN HEPÁTICA

La Asociación Australiana de Médicos de Familia (Australian Family Physician) ha publicado una revisión de fármacos en los que hay que extremar las precauciones en pacientes con disfunción hepática: Prescribing in patientswith abnormal liverfunction tests 



Table 1. Common medications and supplements that may cause hepatic toxicity11,12
Antibiotics
Anticonvulsants
Herbal and dietary supplements
• Amoxicillin/clavulanate
• Flucloxacillin
• Erythromycin
• Sulfamethoxazole/trimethoprim • Tetracyclines

• Quinolones
• Nitrofurantoin • Isoniazid
• Minocycline

• Sodium valproate • Phenytoin
• Carbamazepine

  • Black cohosh
  • Chinese herbal medicines
    (eg. Ba Jiao Lian, Ma Huang, Jin Bu Han)
  • Germander
  • Kava kava
  • Noni juice
  • Pennyroyal (when taken orally)
  • Usnic acid
Table 2. Medications with extensive hepatic metabolism and/or high hepatic extraction commonly prescribed in general practice13
• Antidepressants
• Chlorpromazine/haloperidol • Calcium channel blockers
• Morphine
• Glyceryl trinitrates
• Levodopa
• Propranolol
• Diazepam
• Warfarin

sábado, 16 de febrero de 2013

AEMPS: INFORME MENSUAL ENERO 2013



La AEMPS ha publicado el Informe Mensual de Enero de 2013 para Medicamentos de Uso Humano.


En el destaca:


  • Komboglyze (SAXAGLIPTINA/ HIDROCLORURO DE METFORMINA) Nueva indicaciónKomboglyze está también indicado en combinación con sulfonilurea (como terapia triple) junto con la dieta y el ejercicio, para mejorar el control glucémico en pacientes adultos de 18 años o mayores con diabetes mellitus tipo 2 no controlados adecuadamente con la dosis máxima tolerada de metformina y sulfonilurea.

  • Onglyza (SAXAGLIPTINA) Nueva indicaciónOnglyza está indicado como triple terapia oral, en combinación con metformina y una sulfonilurea, cuando este régimen solo, junto con la dieta y el ejercicio, no logre un control glucémico adecuado. 


  • INICIO DE LA REVISIÓN DEL BALANCE BENEFICIO-RIESGO DE LOS MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN ACETATO DE CIPROTERONA EN COMBINACIÓN CON ETINILESTRADIOL 
  • INICIO DE LA REVISIÓN DE LA SEGURIDAD DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS DE TERCERA Y CUARTA GENERACIÓN


viernes, 15 de febrero de 2013

PRESCRIRE: MEDICAMENTOS A EVITAR

 Prescrire, un organismo francés, independiente y no lucrativo, dedicado a la formación e información sobre  medicamentos a los profesionales de la salud, ha publicado en su revista Revue Prescrire un listado de fármacos que presentan relación riesgo-beneficio desfavorable.

Según esta publicación estos fármacos son:


  • medicamentos que suponen riesgos desproporcionados frente a los beneficios aportados.
  • medicamentos antiguos de los que existen alternativas con mejor balance beneficio-riesgo.
  • medicamentos recientes con balance beneficio-riesgo menos favorable que los más antiguos.
  • medicamentos con una eficacia que no supera el efecto placebo y que conllevan riesgos desproporcionados.
  • asociaciones a dosis fijas que acumulan la exposición a efectos adversos e interacciones, sin aportar una ganancia notable en eficacia.


Entre los principios activos relacionados en el artículo destacan:

  • aliskireno 
  • L combinacion a dosis fija de amlodipino+valsartan+hidroclorotiazida
  • vasodilatadores, particularmente los derivados del ergot (dihidroergocristina, dihidroergotoxina, nicergolina)
  • antidiabéticos inhibidores de la DPP-4 (saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina)
  • domperidona
  • descongestivos vasoconstrictores orales y nasales (efedrina, nafazolina, oximetazolina, pseudoefedrina)
  • analgésicos antiinflamatorios coxibs (celecoxib, etoricoxib y parecoxib)
  • diacereína
  • glucosamina....


REVISIÓN CONDROPROTECTORES EN ARTROSIS

Se ha publicado en AMF Joven revisión sobre CONDROPROTECTORES en ARTROSIS.
Según esta revisión:

- El ácido hialurónico en la artrosis se asocia a un beneficio limitado con escasa relevancia clínica y efectos adversos graves4,6. Con esta información es razonable no recomendar su uso.
Respecto al sulfato de glucosamina y al condroitín sulfato se puede concluir que no se recomienda la utilización de estos fármacos en la artrosis por: a) ineficacia para reducir el dolor en pacientes con artrosis de cadera y de rodilla; b) ineficacia para evitar la disminución del espacio articular en la artrosis de cadera y de rodilla; c) desconocimiento de su eficacia y toxicidad a largo plazo, y d) desconocimiento de la repercusión que el retraso en la alteración estructural en la rodilla puede tener en la modificación del curso de la enfermedad y en la necesidad de artroplastias.
Respecto a la diacereína se puede concluir que no parece recomendable su utilización en el tratamiento de la artrosis debido a: a) su eficacia es similar a la de las medidas funcionales en la reducción del dolor en pacientes con artrosis de cadera y de rodilla; b) se desconoce su eficacia a largo plazo; c) su eficacia es similar a la de los AINE, y d) los efectos adversos son más frecuentes que con los AINE.


Los autores por tanto concluyen:

"Dado que no se ha demostrado que los SySADOA sean eficaces en el tratamiento de la artrosis, es importante insistir en aquello que probablemente suponga una verdadera condroprotección, es decir: normalizar el peso (grado de recomendación B), realizar ejercicios aeróbicos (grado de recomendación B), no sobrecargar las rodillas ni las caderas con grandes caminatas (grado de recomendación B), utilizar plantillas (grado de recomendación B), masajes con hielo (grado de recomendación B), y llevar bastón en la mano opuesta a la rodilla o cadera dolorosa (grado de recomendación C)3. Estos resultados apoyan la guía NICE23, que no recomienda ni el sulfato de glucosamina ni el condroitín sulfato en el tratamiento de la artrosis. Dado que no existe suficiente evidencia que respalde el uso de los SYSADOA en el tratamiento de la artrosis, debería plantearse la desfinanciación pública de estos fármacos e informar a los profesionales y  a los pacientes de su ineficacia". 

martes, 5 de febrero de 2013

BIFOSFONATOS PRODUCEN FRACTURAS


Se ha publicado en el BMJ un estudio de casos y controles, evaluando la asociación entre el uso de bisfosfonatos y el riesgo de fracturas atípicas de fémur entre las mujeres de 65 años o más de la población española a partir de la base de datos BIFAP (Base de Datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria.

El análisis incluyó 44 casos y 220 controles emparejados (edad media, 82 años). 

Los autores concluyen que el uso de bisfosfonatos se asoció con un mayor riesgo de fracturas diafisarias o subtrocantéreas en mujeres españolas de edad avanzada en una población de bajo riesgo de fracturacon un riesgo más elevado entre las usuarias que utilizan bisfosfonatos a largo plazo.